原告夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜与被告费县人民医院医疗损害责任纠纷

--医疗机构过错责任的承担

　　关键词 医疗责任纠纷  过错责任原则

　　裁判要点

　　医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。

　　相关法条

　　《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条

　　案件索引

　　一审：费县人民法院（2018）鲁1325民初3851号

　　基本案情

　　原告夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失1 219 249.56元（包括医疗费782 852.84元、死亡赔偿金272 115.72元、丧葬费31 781元、护理费53 000元、住院伙食补助费26 500元、交通费3 000元、精神抚慰金50 000元）；2、被告承担本案诉讼费用和鉴定费用。事实和理由：2017年3月2日，患者王保菊因感觉头晕，到被告费县人民医院检查，主要诊断为脑梗死，2017年3月25日入院治疗，住院期间被告方为患者做了脑血管造影。考虑到病情严重，患者家属确认齐鲁医院能做手术后，决定转院治疗，在准备办理转院手续时，被告说给联系省立医院专家做手术，让患者等到2017年4月6日，并让原告交纳了十万元的手术费用。患者在费县人民医院手术过程中，又发现存在一动脉肿瘤，被告在没有充分论证手术治疗方案是否可行的情况下，只是简单告知患者家属不做手术很危险的情形下，径行给患者行支架置入术及行动脉肿瘤栓塞术。术后，患者在监护室两周没有苏醒，被告方没有实施有效的术后治疗方案，延迟原告转院时间，导致原告肺部严重感染，致使患者又做出气管切开手术。患者后期一直处于神志不清、无法行动的状态，不久患者又出现左侧丘脑、基底节脑出血破入脑室，最终重度昏迷，导致无法医治死亡。被告的行为违反了《医疗管理条例》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干解释》、《侵权责任法》的相关规定，为维护原告的合法权益，特提出以上诉讼请求。

　　被告费县人民医院辩称，一、被告的诊疗行为没有违反诊疗护理操作规范，与患者的损害后果之间无因果关系，被告不应承担赔偿责任；二、本病案经费县卫生和计划生育局委托，由临沂市医学会医疗事故鉴定委员会进行了鉴定，结论为不属于医疗事故，同时，分析意见第三条确认医方过失与患者现状无因果关系，也就说患者的现行状况系由其疾病和本身体质导致，与被告的诊疗行为无因果关系。综上，本案被告不应承担赔偿责任，请依法驳回原告的诉讼请求。

　　第三人费县医疗保障局未陈述。

　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 2017年3月25日，王保菊因头晕5天到费县人民医院就诊，行颅脑MR示：脑梗死、脑血管狭窄，遂以“脑梗死、高血压2级、脑血管狭窄、冠心病”收入院。王保菊入院后，于3月27日行全脑血管造影术，诊断为：右侧颈内脉末端动脉瘤、左侧椎动脉V4段囊状动脉瘤、基底动脉起始段重度狭窄。术后继续给予对症治疗，联系上级医院山东省立医院医院专家，于4月6日行脑动脉栓塞＋颅内动脉支架置入术。王保菊术后未能苏醒，四肢无自主运动，病理征阳性，病情变化不明显，伴有肺部感染情况。4月14日，因王保菊持续痰液、呼吸困难，行气管切开术、间断机械通气。4月24日，王保菊意识转清、能自主睁眼、四肢不能活动。5月22日，王保菊出院，出院情况为：病情较复杂，转上级医院继续治疗；出院诊断为：1、脑梗死  2、高血压病2级  3、脑血管狭窄  4、冠心病  5、肺部感染；出院医嘱：继续治疗。2017年5月22日，王保菊转入山东大学齐鲁医院继续治疗，8月12日王保菊家属要求转入当地医院继续治疗。同日，王保菊转入费县人民医院继续治疗。2018年2月8日，王保菊病情好转出院。2018年7月17日，王保菊因突发意识不清约3小时由120急诊送入费县人民医院，行颅脑CT示左侧丘脑、基底节区脑出血破入脑室，急诊以脑出血收入院，查血压228/136mmHg，深昏迷，GCS评分3分，临床给予双侧侧脑室微创外引流术＋左侧血肿腔微创外引流术以及对症、支持治疗。王保菊术后转入重症监护室，呈深昏迷状态、双瞳散大、对光反射消失，病情危重，王保菊家属拒绝治疗，于7月19日出院。出院诊断：1、左侧丘脑、基底节区脑出血破入室；2、脑疝；3、脑梗死后遗症；4、颅脑动脉支架置入术后；5、高血压病（3级 很高危）。后王保菊自动出院于当日死亡。王保菊亲属即本案原告夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜诉至本院。

　　诉讼中，双方当事人就费县人民医院对王保菊实施的诊疗行为是否存在过错及费县人民医院对王保菊损害后果责任的承担发生争议。原告提交王保菊住院的病历，拟证实费县人民医院的诊疗行为存在过错，对王保菊的损害后果应承担赔偿责任。对此，费县人民医院不予认可，并提交临沂市医学会作出临沂医鉴【2018】13号医疗事故技术鉴定书予以证实。临沂市医学会作出的临沂医鉴【2018】13号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见认为：1、费县人民医院诊疗行为符合神经内科诊疗规范；2、患者术后昏迷考虑为“基底动脉支架形术”主要并发症之一“穿支”事件所致，具有不确定性，不能防范；3、医方术前与患者沟通告知不充分，未能使患方充分理解手术风险，存在过失，医方过失与患者现状无因果关系；其鉴定结论认定本案不属于医疗事故。王保菊支出鉴定费2 500元。诉讼中，原告就费县人民医院对王保菊实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与王保菊的损害后果之间是否有因果关系及原因力大小、费县人民医院是否尽到了说明义务及取得患方书面同意的义务申请进行司法鉴定，经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年7月10日作出（京）法源司鉴【2018】医鉴字第707号司法鉴定意见书，鉴定分析说明主要认为：关于患方争议的医院资质问题，王保菊系由医院邀请外院医生手术、外请医师是否符合相关外出会诊的管理制度、是否具备相应手术资质，以及被告医院是否具备相应手术条件，需由卫生行政部门或法院进一步审理明确。王保菊2018年2月8 出院后至2018年7月17日再次收入院期间系处于院外家中状态，从现有临床资料反映，王保菊本次颅内出血主要累及左侧丘脑、基底节区，且出血量较大，破入脑室，该部位与既往颅内介入治疗病变部位有所不同，且距离王保菊手术已一年余。王保菊最终死亡考虑其自身脑血管病变基础上发生高血压性脑出血破入脑室继发呼吸、循环衰竭的情况；其鉴定意见为：1、费县人民医院在王保菊的诊疗过程中，在术前与患方签署相关手术同意书，符合医学告知的一般程序性要求；但在术前告知的具体内容方面存在医疗过错；2、费县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错与王保菊术后出现脑梗死并遗留较为严重的神经系统功能障碍结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要程度范围；但医院的医疗过错与被鉴定人最终高血压急症、脑出血导致死亡结果，在时间关联性、病灶部位关联性、病情发展控制等方面，依照现有材料尚无法确定具有明确的因果关系。因此，费县人民医院诊疗过程中存在的过错对王保菊的损害后果主要在于术后发生脑梗死病情需要进一步治疗，以及治疗后遗留较为严重的神经性系统障碍，但医院的医疗过错对王保菊最终高血压急症、脑出血导致死亡结果，在时间关联性、病灶部位关联性、病情发展控制等方面，依现有材料尚无法确定具有明确的因果关系。原告支出鉴定费15 000元。就2017年4月6日费县人民医院联系上级医院会诊医生的资质问题，费县人民医院提交山东省立医院神经外科主治医师的执业许可证。

　　另查明，王保菊，1956年7月7日出生，生前参加医疗保险；其与夏侯胜兴婚后生育夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全娜、夏侯全梅、夏侯全举五名子女；其父母均已去世。王保菊在费县人民医院2017年3月25日至2017年5月22日住院期间（58天）支出医疗费333 665.05元（费县医疗保障局已报销236 020.82元）；在山东大学齐鲁医院2017年5月22日至2017年8月12日住院期间（82天），共计支出医疗费294 414.62元（费县医疗保障局已报销171 915.56元）；在费县人民医院2017年8月12日至2018年2月8日住院期间（180天），共计支出医疗费138 573.17元（费县医疗保障局已报销85 610.25元）；在费县人民医院2018年7月17日至2018年7月19日住院期间2天，支出医疗费16 516元（费县医疗保障局已报销12 868.77元）。

　　裁判结果

　　费县人民法院于2019年7月29日作出（2018）鲁１３２５民初3851号民事判决，判决：一、被告费县人民医院于判决生效后五日内赔偿原告夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜245 840.08元；二、驳回原告夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜的其他诉讼请求。宣判后，双方当事人在法定期限内未上诉，该判决现已生效。

　　裁判理由

　　本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”的规定，在诊疗活动中，患者享有知情同意权，医务人员负有履行说明义务，其中需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员负有及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况的义务；医疗损害责任纠纷适用过错责任原则。本案中，双方当事人对王保菊因病就诊情况均无异议，就费县人民医院对王保菊损害的后果是否存在过错及费县人民医院对王保菊损害后果责任的承担产生争议。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。原告与费县人民医院医疗纠纷，经临沂市医学会鉴定作出的鉴定结论意见：不属于医疗事故，其中分析意见认为，费县人民医院术前与患者沟通告知不充分，未能使患方充分理解手术风险，存在过失。诉讼中，原告就费县人民医院对王保菊实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与王保菊的损害后果之间是否有因果关系及原因力大小、费县人民医院是否尽到了说明义务及取得患方书面同意的义务申请进行司法鉴定，经本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴【2018】医鉴字第707号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、费县人民医院在王保菊的诊疗过程中，在术前与患方签署相关手术同意书，符合医学告知的一般程序性要求；但在术前告知的具体内容方面存在医疗过错；2、费县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错与王保菊术后出现脑梗死并遗留较为严重的神经系统功能障碍结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要程度范围；但医院的医疗过错与被鉴定人最终高血压急症、脑出血导致死亡结果，在时间关联性、病灶部位关联性、病情发展控制等方面，依照现有材料尚无法确定具有明确的因果关系。根据上述两份鉴定意见，费县人民医院与原告医疗纠纷中，费县人民医院的诊疗行为虽不构成医疗事故、对王保菊最终高血压急症、脑出血导致死亡结果无法确定具有明确因果关系，但在术前告知的具体内容方面存在医疗过错，与王保菊术后出现脑梗死并遗留较为严重的神经系统功能障碍结果的原因力度介于次要范围程度；王保菊系由医院邀请外院医生手术，关于王保菊亲属争议的外请医师是否符合相关外出会诊的管理制度、是否具备相应手术资质，以及费县人民医院是否具备相应手术条件的问题，上述两份鉴定意见书均未得出费县人民医院邀请外院医生手术的行为存在医疗过错抑或与王保菊的损害结果之间存在因果关系的结论。结合本案案情、鉴定意见书、王保菊病历等，经综合审查判断，本院认定费县人民医院术前告知具体内容存在医疗过错，该医疗过错对王保菊术后出现脑梗死并遗留较为严重的神经系统功能障碍结果处于次要程度，但依照现有证据王保菊亲属不能证实王保菊最终因高血压急症、脑出血导致死亡的结果与费县人民医院的诊疗行为具有明确因果关系，故费县人民医院对王保菊死亡产生的损失不承担赔偿责任，但应依据其过错对王保菊术后出现脑梗死并遗留较为严重的神经系统功能障碍承担赔偿责任，本院酌定费县人民医院对王保菊术后治疗脑梗死及其神经系统功能障碍所产生的损失即王保菊自2017年3月25日起至2018年2月8日止住院期间所产生的损失承担30%的责任。根据原告的主张、王保菊户籍性质及住院情况，对王保菊损害产生的损失认定如下：医疗费766 652.84元（费县医疗保障局报销493 546.63元）、交通费3 000元、住院伙食补助费7 950元（30元/天×265天）、护理费24 364.1元【（75.53＋108.35）元/天÷2×265天）】、临沂市医学会鉴定费2 500元、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费15 000元，因医疗保险与侵权赔偿属于不同的救济制度，王保菊虽基于医疗保险关系报销部分医疗费，但因该报销行为与费县人民医院基于侵权行为承担的民事赔偿责任并非同一法律关系，该报销的医疗费不应在费县人民医院予以赔偿的医疗费计算基数中予以扣除，王保菊亲属损失合计819 466.94元（包含费县医疗保障局报销的医疗费493 546.63元），故费县人民医院应赔偿王保菊亲属夏侯胜兴、夏侯全浩、夏侯全美、夏侯全梅、夏侯全举、夏侯全娜245 840.08元（819 466.94元×30%），其中包含费县医疗保障局报销的医疗费148 064元，该部分医疗费，费县人民医院赔偿后，费县医疗保障局可依据相关规定处理。

　　（民一庭  曾华）